定点医院考核不及格将停医保()

本报讯 （青岛财经日报/青岛财经网(博客,微博)记者 封满楼）今后，各类住院医疗业务定点医疗机构（以下全称“定点医院”）年度考核结果将与诚信单位审定、服务协议续约、考核保证金扣拨以及医疗费总额掌控预决算挂勾了。昨天，《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构考核办法》印发，更进一步具体了定点医院考核内容、标准等视学办法。依据评分标准分类考核我市派驻市南区、市北区、李沧区、城阳区、崂山区、黄岛区范围内分担社会医疗保险的“定点医院”皆在考核范围内，即墨市、胶州市、平度市、莱西市可参考继续执行。市人力资源和社会保障行政主管部门会同社会保险经办机构对定点医院继续执行社会医疗保险管理规定和遵守社会医疗保险服务协议情况，按年度展开考核审定。

考核内容由“医保管理考核”和“绩效目标考核”两部分构成。“医保管理考核”主要考核定点医院每年度继续执行医保政策规定、遵守医保服务协议的情况；“绩效目标考核”主要考核定点医院每年度各项客观指标的已完成情况。

年度考核总分成100分，“医保管理考核”和“绩效目标考核”各占到50%。其中，“医保管理考核”采行广泛检查、重点检查、承销审查、网络监控、年终检查等多种方式结合的办法，对通过各种方式查办的问题记录在案，全部划入年度考核；“绩效目标考核”是指医保承销年度完结后，从承销系统中调取各项年度绩效目标的已完成数值以及卫计部门对定点医院的考核指标数值，依据评分标准展开考核。同时，我市还将根据定点医院总体规模、性质、分担基本医疗保险服务总量的情况，对定点医院实施分类考核，同类医院之间的明确考核方式与标准相符。排查期间停止医保承销我市规定，年度考核结果与诚信单位审定、服务协议续约、考核保证金扣拨以及医疗费总额掌控预决算挂勾。

其中，考核分数在80分及以上的，根据考核分数排序，按照不多达全市定点医院总数20%的比例审定年度诚信A级单位，给与一定奖励，并筛选引荐省级AA级AAA级定点医疗机构。考核分数在80～ 60分（含60分）之间的，按照每较低1分扣除1.5%的标准扣拨定点医院考核保证金。考核保证金基数按当年度各月份拨给定点医院的医保专责金总额的10%计算出来。考核分数在60分以下的，全额扣减定点医院考核保证金。

限期排查1~2个月，排查期间停止医保承销，待排查做到并通过社会保险经办机构竣工验收后完全恢复医保承销；排查不做到的，终止或仍然签定新的年度医疗服务协议，暂停医保业务。此外，我市还将明确规定“医疗保险管理考核”结果与“绩效目标考核”结果与医疗费总额掌控年终收支以及下一年度总额掌控指标支出挂勾的办法。躲藏移往假造资料将加分定点医院不应大力支持因应考核工作，主动获取有关资料，不得躲藏、移往、假造资料，不得以任何借口阻碍、阻扰检查考核工作。

对躲藏、移往、假造检查资料的，所查项目分数全部扣减；对阻碍、阻扰考核工作的，视情节必要扣除考核分数。定点医院在考核年度内大力因应积极开展医保工作并起着模范带头起到，或者主动创意医保管理措施并获得较好管理绩效的，可在年度考核时视情给与必要特分。定点医院在考核年度内经查办不存在相当严重违规行为的，两年内不得审定为诚信A级单位。定点医院对年度考核结果有异议的，可于考核结论递送后3个工作日内申请人复查。

逾期不申请人复查的，视作表示同意。

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